あなたは大丈夫?看護師が起こしてしまった4つの医療事故

あなたは大丈夫?看護師が起こしてしまった4つの医療事故

医療事故と言っても、担当医師が起こすとは限りません。

ほとんどの場合、手術後は入院しますが、術後の経過をしっかりと観察すべき状態のときに、看護師に放置されたり、ベルの音量を低くしていたために、患者の急変に気づかないということも実際に起こったことです。

本来なら安心できるはずの病院で、看護師が起こしてしまった医療事故をご紹介します。

兵庫県立淡路医療センターでの医療事故

2013年11月に心不全で入院していた77歳の男性患者の容体が悪化しました。心電図に異常が生じた場合には、そのことを知らせるアラームが、ナースステーションに鳴り響くはずです。

しかし、看護師らはこれに約72分にわたり気づかず、患者はその後死亡しました。その理由を病院側は、アラーム音を小さくしていたことが原因であると認めました。

これは、看護師の業務怠慢とか言いようがありません。アラーム音がうるさいから小さくしていたのでしょう。これはあくまでも推測ですが、おしゃべりをしていて気づかなかったということも考えられる事故です。

宝塚市立病院での医療事故

2012年8月に甲状腺の病気が悪化して50代の女性患者が入院していました。

その際に、肺と人工呼吸器とをつなぐ気管チューブのテープを切りましたが、看護師が誤ってチューブの一部も切断してしまいました。

女性は脈拍などが低下し、一旦は回復しましたが、その12日後に死亡しました。病院側はミスを認め遺族に謝罪するも、事故と死亡との因果関係は不明であるとしています。

医療事故が起きた日と患者が死亡した日にひらきがある場合、事故と死亡に直接的な関係があることを証明するのは難しいのが現実です。

医療事故の裁判が長引く理由は、はっきりとした証拠を提示することの難しさが原因と考えられます。

大阪市立大学医学部附属病院の医療事故

2011年11月に白血病患者の45歳の女性が、末梢血幹細胞の移植手術を受けました。その後の2012年4月に合併症が起こり、呼吸困難に陥りました。

その際、肺に酸素を送り込むための蘇生用具を使用することになりましたが、この用具の組立方法を担当の看護師が誤ったため、肺に十分な酸素が送られなくなり、患者は意識不明の重体となり2週後に死亡しました。

難病である白血病の移植手術に成功したにもかかわらず、こんな初歩的なミスで命を落とすなんて、何ということでしょうか。

現場は忙しいのでしょうが、わからないことは聞く、上司や先輩も教えるという基本的な業務ができていないように思います。

誤ったのか、わからなかったのかは定かではありませんが、いずれにしても確認作業を怠ったのは事実です。

愛媛県立中央病院での医療事故

約10年前にあたる2001年に喉頭を摘出する手術を受け、喉に永久気管孔を開けていた70代の男性が、脳内出血で入院し緊急手術を受けました。

2011年12月になって、20代の女性看護師が、異物混入防止のための気管孔にあてがうガーゼと間違えて、粘着性フィルムシートで孔を塞いでしまい、患者はこれがもとで窒息死しました。

まだ経験の少ない看護師は、「患者がガーゼを外してしまっていたので粘着性フィルムを用いた」と言っています。

その女性看護師は、口で呼吸できるものと思い込んでいたと言います。病院側は「情報の共有が徹底できていなかったことが原因」と述べていますが、経験が浅いうちは、何でも確認を行うことが普通だと考えられます。

最後に

看護師はハードな仕事ですから、小さなことをいちいち確認していられないと思っているのかもしれません。

しかしそれが患者の命にかかわることかどうか判断できるほどの知識を持っていません。医師や上司との関係性にも問題があるでしょうが、命を預かっている仕事をしているという自覚くらいは持ってほしいと願います。

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